Протоколы заседаний IX съезда врачей Тверской губернии

57 - ИРОЕКТЪ КАРТОЧКИ по статистикѣ душевно-больныхъ, находящихся внѣ спеціальнаго заведенія. Мѣсто счисленія: уѣздъ, волость, деревня; городъ, часть, улица, № дома. I. 1. Л? болънаю: 2. ІІолъ: 3. Возрасту. і. Сословіе и зваиіе: 5. Зсшятіе: 6. Семейное положеніе: а) хо.тостъ, женатъ, вдовъ, разведенъ, въ разлукѣ; б) рожденъ въ бракѣ; если нѣтъ, — усыновленъ ли; если нѣтъ, имѣетъ ли мать; родители неизвѣстны. 7. Вѣроисповѣданіе : 8. Степень образооанія: высшее, среднее, нисшее; грамотный, полуграмотный, неграмотный. 9. Мѣсто рожденія: 10. Мѣсто жительства: 11. Народность: Время счисленія: Годъ, мѣсяцъ. II. 1. Страдаетъ: а) слабоуміемъ. б) помѣиіателъствомъ в) падучей постоянно I съ какого временами | возраста. съ дѣтства позднѣе съ какого возраста. 2. Считается опаснымъ: всегда, времепамп, въ какомъ отношеніи: 3J Явные тѣлесные недостатки: глухо-нѣмота, косноязычіе, слѣпота (на оба паза, на одинъ), косоглазіе, параличи, косолапость, сухая рука, сухая нога, искривленія позвоночника, и др.; слишкомъ большой или малый ростъ, существуютъ ли недостатки отъ рожденія, или яви- лись позднѣе. I. Причина болѣзни: 5. Гдѣ и какъ лѣчился: 6. Гдѣи какь содержится: 4 *