Протоколы заседаний IX съезда врачей Тверской губернии

- 68 - -ПРОЕКТЪ ПРОГРАММЫ по статистипѣ душевно-больныхъ, находящихся въ спеціальномъ заведеніи. I. 1. № пргемпаю журнала: 2.. Имя, отчество, фамилія : 3. Возрастъ: ' 4. Сослооіе и званіе : 5. Занятіе: 6. Семейное положеніс: а) ходостъ, женатъ, вдовъ, разведен*, ізъ разлукѣ, б) рожденъ ві бракѣ;— ес.ш нѣтъ,— усыповленъ ли; если нѣтъ,— имѣетъ ли мать; родители неизвѣстяы] 7. Вѣроисповѣданіе : 8. Степень образования: высшее, среднее, писшее; грамотный полуграмотный, неграмотный. 9. Мѣсто рожденія : 10. Мѣсто жительства: 11. Мѣсто послѣднихъ занятгй: 12. Народность: II. 1. Поступим: когда, какимъ способомъ: 2. Продолжительность болѣзни до поступленія: кѣмъ опредѣлена: 3. Наслгъдственностъ: а) помѣшательство. 1. отца. — 2. матери. ’ б) нервныя бодѣзни. 3. братьевъ. — 4. сестеръ. А. отца. в) самоубійство. У б. д1;да. — 6. бабки. со стороны г) пьянство. 7. дяди. — 8. тетки. Б. матери д) преступаете. 9. другихъ родныхъ. ) 4. Не было ли въ семъѣ и у кого: а) сифилиса, б) чахотки. 5. Не сопровождалось ли особыми обстоятельствами: а) зачатіе субъекта, б) беременность имъ, в) рождеиіе, г) наступаете половой зрѣлостп. 6. Предиіествовавшія болѣзіш: а) въ дѣтствѣ (снохожденіе, испуги во снѣ, роднмчшо, травмы головы, сифилисъ и др.); б) въ горосломъ возрастѣ (травмы головы, остры» ннфекціонныя болѣзни, сифилисъ). 7. Особыя или дурныя привычки: (рукоблудіе). 8. Употребленіе спиртныхъ напитковъ: (что пьетъ, въ какое время, по скольку; какснъ во хыѣлю. 9. Не предшествовало ли непосредственно заболѣвапію злоупотребленіе спиртными на- питками и въ какой формѣ. 10. Не предшествовало ли заболѣвангю вредное дѣйствіе какого либо вещества или агента : морфій, хлоралъ, фосфоръ (отравленія) и т. п., солнечный ударъ, жара, холодъ, голод половые эксцессы, сильныя нравственный нотрясенія, усиленный занятія и т. д. 11. Что считаютъ родные и окружающіе болтаю за причину болѣзни. 12. Проявленія болгъзни, обратившгя на нее вниманге родпыхъ гг окружающихъ. 13 Состояніе сна, пріемг пищи, отгюгиеніе къ работгъ — непосредственно предъ поступи- ніемъ.