14 съезд земских врачей Тверской губернии

— 23 — ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ОВЪДѢІІІЯ о душевно-больныхъ, отправляемыхъ на излѣчеиіе въ Бурашевскую колонію Тверского губѳрнскаго земства. 1. Имя, отчество и фамилія (прозвище): __ • 2. Лѣтъ отъ роду: . . 3. Занятія: 4. Образованіе: грамотный, неграмотный, съ образованіемъ: 5. Семейное положеніе: холостъ, жёнатъ, вдовъ, дѣвица, замуяшяя, вдова. 6. Народность: русскій (ая) 7. Мѣсто родины: городъ: -уѣздъ волость селеніе 8. Мѣсто яштельства: городъ I я5Ш5 уѣздъ волость :.. селеніе г.!:.!. 1 .!.! 9. Не было ли въ числѣ близкихъ родственниковъ больного(ой) ду- шевно или нервно больныхъ (помѣшанныхъ, слабоумныхъ, пара- личныхъ, припадочныхъ), а также самоубійцъ и преступниковъ (если были — перечислить)? ...:..1'..._ ’ ? _ _ Ѵыѵт',! Ѵііоняи nil Ѵ.і иинлг.об на ошсішз£ 10. Не болѣлъ ли кто либо изъ родителей больного(ой) сифилисомъ?. щ] ,гі.ііГ.иѵі:''.мі:. , П!і.п : й'Жоа -Оа і.и щ.ітю іі шшН S4J1 11 . Не злоупотреблялъ ли кто либо изъ родителей больпого(ой) спирт- ными напитками? 12. Не былъ(а) ли больной(ая) слабоуменъ(мна) отъ ір'ожденія...і.а Ал..л:..лі..іі:і.ѵік>н 4 j.q,a іівд il . .а:х дг і і л >і: і. 13. Не подверженъ(а) ли больной(ая) припадкамъ падучей болѣзни; если подверженъ(а), то съ какихъ лѣтъ и часты ли припадки?